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〖医保政策十〗陇南市基金统筹业务十问
来源：时间：2020-01-11点击：1627次
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一、什么是医保基金统收统支？
按照属地管理、分级负责的管理方式，在全市范围内实现基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理为基本要求的“六统一”市级统筹管理模式，将医保基金的收入、支出及结余全部纳入市级财政统筹管理，实行收支两条线管理模式，专款专用，单独建账，独立核算，并按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算、市级统收统支。
二、为什么要实施医保基金统收统支？
为了进一步完善基本医疗保险管理制度，实现全市医保基金市级统筹，增强医疗保障基金共济支撑能力，强化医疗保险服务管理、改进就医结算方式，提升医疗保障服务水平，通过制度的系统性、整体性、协同性建设，进一步完善全市医疗保障运行体系。
三、医保基金统一归集于市级财政后，各县区定点医药机构向哪里申请报销费用？
（一）定点医疗机构执行“一站式”即时结算，参保人员出院时只需缴纳个人自付部分。医保报销部分由定点医疗机构先行垫付，再按月向所在地医保经办机构提交医保报销费用拨款申请。
（二）定点零售药店实行即时结报，所需医保报销费用需先行垫付，再按月向所在地医保经办机构提交医保报销费用拨款申请。
四、医保基金统一归集于市级财政后，各县区医保经办机构向哪里申请医保基金？
县区医保经办机构于每月初，收集本县区定点医药机构上月的报销费用申请，于每月5日前向市医保经办机构提出医保基金申请拨付计划。
五、医保基金如何拨付到各级定点医药机构？
（一）市医保经办机构按照县区医保经办机构申报的基金申请拨付计划，编制全市医保基金支出拨付计划提交市财政局，市财政局及时将所需基金划入市医保局医保基金支出户，由市医保局医保基金支出户按照县区支出申请金额，于 每月15 日前下拨县区医保局医保基金支出户，县区医保经办机构于每月20日前与各定点医疗机构和参保人员完成结算（以上时间节点遇节假日顺延）。
（二）当年度最后一个月发生的医疗报销费用，各县区医保经办机构要于当月15 日前向市医保经办机构提出基金拨付申请（15 日之后产生的费用于下年度 1 月 5 日前，按照规定拨付），市医保经办机构于当月20日之前通过市财政专户拨付基金后下拨到县区医保经办机构，于当月 25 日之前完成与定点医疗机构和参保人员的待遇结算工作（由于年底基金清算，以上时间节点遇节假日不可顺延）。
六、定点医疗机构会不会存在资金垫付压力？
我市出台了《陇南市基本医疗保险基金市级统筹管理办法》，制定了周转金制度，避免定点医疗机构因报销费用垫付而产生资金支付压力，于每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，用于定点医疗机构即时结算垫付使用，年底统一清算。定点医疗机构垫付的是医保周转金，而不是自己的资金。所有当月实际发生的医保报销费用与医保经办机构按月结算，再不存在垫付压力。
七、定点医疗机构每月发生的医保报销费用，需要多少个工作日拨付到位？
自定点医疗机构在每月初申报上月发生的医保报销费用后，于20日内可收到90%的申请报销费用，剩余10%作为年度考核基金，依据年终考核情况支付。
八、参保人员转外就医的如何办理住院费用报销结算？
（一）办理异地就医备案的可在就医地享受即时结算，个人只需缴纳自付部分费用，所需医保报销费用由医保经办机构与定点医疗机构结算。
（二）异地就医未直接结算的参保人员需提供住院相关材料及社保卡，返回参保地办理住院报销结算，报销费用由医保经办机构核算后，委托合作的代发银行拨付到个人社保卡银行账户。
九、生育保险津贴如何申领？
生育保险住院费用实行即时结算，出院时个人只需承担自付部分费用。生育保险津贴由参保单位向医保经办机构统一申领，参保企业按照女职工生育产假期间是否停发工资或垫付工资的实际情况进行发放。
十、对医保基金管理中存在违法违规行为有哪些纠正措施？
由医保、财政、审计、税务部门依法依规及时纠正医保基金管理中的违法违规行为，并采取以下措施：
（一）追回被截留、挤占、挪用、贪污的基金；
（一）追回被截留、挤占、挪用、贪污的基金；
（二）退还多提、补足减免的基金；
（三）足额补发或追回违规支付的待遇支出；
（四）及时足额将应缴未缴基金缴入财政专户；
（五）及时足额将财政专户基金拨付到支出户；
（六）及时足额将财政补助资金划入财政专户；
（七）停止违规投资运营行为，形成运营亏损的应向责任方追偿损失；
（八）国家法律、法规和国家医疗保障局、财政部门规定的其他处理办法。
甘公网安备 62120202100170号
