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医保办组织开展“医保费用的支付方式与改革”专题培训
来源：时间：2018-12-29 11:25:00点击：次
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为进一步提升医保从业人员的业务能力，正确传达医保政策，为患者提供更优质、专业的服务。近日，医保办主任杨继珺组织全科室工作人员进行了“医保费用支付方式与改革”专题培训。培训会由董爱龙主讲。
此次培训主要从医保费用的支付方式及途径、医保费用支付改革等几个方面的内容进行了系统、规范的讲解。随后，杨主任就授课内容结合工作中的实例加以说明，并与科室人员进行了互动交流。
整场培训气氛热烈，涉及面广，每位工作人员均表示学习内容丰富，对医保费用的支付方式与改革有了更新的认识，为今后的工作奠定了坚实的基础。
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小编带您了解什么是“医疗保险费用支付方式与改革”
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小编带您了解什么是“医疗保险费用支付方式与改革”
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医保费用支付是指医保机构或参保人获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的行为；而医保费用的支付途径和支付方法则称为医保的支付方式。
支付方式的分类
根据支付费用的对象不同分为
供方支付：医疗保险付费方（社会医疗保险机构、商业医疗保险公司、病人）对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务而消耗的资源进行补偿；
需方支付：当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人接受医疗服务所发生的医疗费用给予经济补偿；
主要支付方式：
起付线
概述：也可称为扣除保险，需要患者个人负担的部分、医疗保险费用支付的最低标准。
意义：
抑制医疗费用的过度消费。
控制管理成本。
确保有限的基金优先用于重大疾病
封顶法
概念：医保基金一次性或年度费用补偿最高限额
意义：优先保障基本医疗
诱导早诊断、治疗
抑制过度医疗需求
弊端：对高额费用的重大疾病保障程度有限
混合支付
概念：采取多种需方支付的方式
意义:可以将各种优势互补，既能合理地为被保险人提供基本的健康保障，又能兼顾几种方式对需方医疗保险需求的有效控制。
预付制
按病种支付
按人头支付
按服务人次支付
按住院床日付费
总额预付
后付制
概念：指在医疗服务发生之后，根据服务发生的实际情况确定支付标准进行支付的方式。（按项目付费）→医疗保险机构根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。
优点：调动医疗服务提供者的积极性
缺点：供方容易产生诱导需求
预付制
概念： 指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用
优点：控制医疗服务的过度利用及医疗费用过快增长
缺点:减少医疗服务数量;降低医疗服务质量;按病种付费
按人头付费 概念：依据规定的时间（年、季、月），由保险机构按照医疗服务提供方服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医疗机构支付费用，付费的多少与医疗服务的数量和种类无关。
按服务人次付费
含义：按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。
优点：控制次均费用和减少不必要的费用
医疗费用的支付和结算相对便捷
缺点：次均费用的确定存在难度
诱导供方分解门诊和住院人次
按住院床日付费
含义：按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于病情相对稳定的病种。
优点：支付和结算简便，管理成本低
激励供方提高效率，降低成本
缺点：刺激延长住院日
有选择性收治病人 (病情轻者优先于)
总额预付
含义：按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。（会考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等）
优点：促使供方自觉降低成本，控制费用
医疗保险机构可以很好的控制总支出
缺点：适应性较差，特别是保险没有全覆盖时
合理确定和管理预算总额有一定难度
医疗保险支付方式的改革——支付方式改革背景
1、2009年4月6日领发《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），明确要求在三年新医改试点中：“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩罚并重的有效约束机制。”
2、2010年4月3日颁发《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作交排的通知》（国办函[2010]87号）、明确要求：“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式”
3、2011年2月13日颁发《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发[2011]8号），明确要求：“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付”
4、2011年2月28日颁发《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发[2011]10号），明确要求：“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。”
5、2012年3月14日颁发《国务院关于印发“十二五“期间深化医药卫生体制改革规划要实施方案的通知》（国发[2012]11号），明确要求；“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”
6、在2012年4月14日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发[2012]20号），明确要求“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。”
7、2012年11月14日颁发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（即人社部发[2012]70号文件），明确指出“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”
8、2013年7月18日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发[2013]80号），明确要求：“结合门诊统筹推行按人头付费；结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革。”
9、2015年4月26日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务的通知》（国办发[2015]34号）中，明确要求：“推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。”
支付方式改革的目标
即目的是：通过供方费用控制，继而影响需方需求，达到供需双方共同节约费用，调节基金流量，提高经济效益。
支付方式的分类
根据支付费用的对象不同分为
供方支付：医疗保险付费方（社会医疗保险机构、商业医疗保险公司、病人）对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务而消耗的资源进行补偿；
需方支付：当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人接受医疗服务所发生的医疗费用给予经济补偿；
主要支付方式：
起付线
概述：也可称为扣除保险，需要患者个人负担的部分、医疗保险费用支付的最低标准。
意义：
抑制医疗费用的过度消费。
控制管理成本。
确保有限的基金优先用于重大疾病
封顶法
概念：医保基金一次性或年度费用补偿最高限额
意义：优先保障基本医疗
诱导早诊断、治疗
抑制过度医疗需求
弊端：对高额费用的重大疾病保障程度有限
混合支付
概念：采取多种需方支付的方式
意义:可以将各种优势互补，既能合理地为被保险人提供基本的健康保障，又能兼顾几种方式对需方医疗保险需求的有效控制。
预付制
按病种支付
按人头支付
按服务人次支付
按住院床日付费
总额预付
后付制
概念：指在医疗服务发生之后，根据服务发生的实际情况确定支付标准进行支付的方式。（按项目付费）→医疗保险机构根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。
优点：调动医疗服务提供者的积极性
缺点：供方容易产生诱导需求
预付制
概念： 指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用
优点：控制医疗服务的过度利用及医疗费用过快增长
缺点:减少医疗服务数量;降低医疗服务质量;按病种付费
按人头付费 概念：依据规定的时间（年、季、月），由保险机构按照医疗服务提供方服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医疗机构支付费用，付费的多少与医疗服务的数量和种类无关。
按服务人次付费
含义：按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。
优点：控制次均费用和减少不必要的费用
医疗费用的支付和结算相对便捷
缺点：次均费用的确定存在难度
诱导供方分解门诊和住院人次
按住院床日付费
含义：按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于病情相对稳定的病种。
优点：支付和结算简便，管理成本低
激励供方提高效率，降低成本
缺点：刺激延长住院日
有选择性收治病人 (病情轻者优先于)
总额预付
含义：按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。（会考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等）
优点：促使供方自觉降低成本，控制费用
医疗保险机构可以很好的控制总支出
缺点：适应性较差，特别是保险没有全覆盖时
合理确定和管理预算总额有一定难度
医疗保险支付方式的改革——支付方式改革背景
1、2009年4月6日领发《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），明确要求在三年新医改试点中：“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩罚并重的有效约束机制。”
2、2010年4月3日颁发《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作交排的通知》（国办函[2010]87号）、明确要求：“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式”
3、2011年2月13日颁发《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发[2011]8号），明确要求：“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付”
4、2011年2月28日颁发《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发[2011]10号），明确要求：“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。”
5、2012年3月14日颁发《国务院关于印发“十二五“期间深化医药卫生体制改革规划要实施方案的通知》（国发[2012]11号），明确要求；“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”
6、在2012年4月14日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发[2012]20号），明确要求“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。”
7、2012年11月14日颁发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（即人社部发[2012]70号文件），明确指出“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”
8、2013年7月18日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发[2013]80号），明确要求：“结合门诊统筹推行按人头付费；结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革。”
9、2015年4月26日颁发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务的通知》（国办发[2015]34号）中，明确要求：“推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。”
支付方式改革的目标
即目的是：通过供方费用控制，继而影响需方需求，达到供需双方共同节约费用，调节基金流量，提高经济效益。
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